Adresgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

Mobielnummer

Email adres *

Gegevens van de hond

Volledige naam *

Roepnaam *

Heeft de hond een stamboom *
ja
nee

Zo ja, NHSB nummer

Chip/tatoeagenummer

Geboortedatum
MM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 YYYY 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Geslacht *
reu
teef

Gecastreerd/Gesteriliseerd *
ja
nee

Kleur masker

Gedrag van de hond

Kan de hond bij andere honden? *
ja
nee

Kan de hond bij katten? *
ja
nee

Kan de hond bij kinderen? *
0 tot 12 jaar
12 jaar en ouder
alle leeftijden

Kan de hond mee in de auto? *
ja
nee

Kan de hond alleen thuis zijn *
ja
nee

Hoevaak en hoelang wordt de hond uitgelaten *

Is er een cursus gevolgd *
ja
nee

Zo ja, welke

Kent de hond de basiscommando's
ja
nee

Heeft de hond ooit iemand gebeten of een poging daartoe gedaan *
ja
nee

Zo ja, toelichting

Heeft de hond gedragsproblemen *
ja
nee

Zo ja, toelichting

Gebruikt de hond medicijnen *
ja
nee

Zo ja, welke en waarvoor

Is de hond al eens geopereerd *
ja
nee

Zo ja, waaraan en hoelang geleden

Andere medische problemen

Krijgt de hond zijn jaarlijkse entingen *
ja
nee

Heeft de hond een entingsboekje/paspoort *
ja
nee

Algemeen

Bent u de eerste eigenaar *
ja
nee

Wat is de reden van herplaatsing *

Hier kunt u een foto uploaden

Hier kunt u een foto uploaden

Hier kunt u een foto uploaden